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Bestellformular für einen subventionierten Schülerfahrausweis

ACHTUNG: Bei einem Erstantrag oder bei einem Schulwechsel senden Sie uns bitte einen aktuellen Schulnachweis (nicht älter als 30 Tage) zu.

Angaben zur Schülerin/zum Schüler

Angaben zum Personensorgeberechtigten

1. Besuchte Schule

2. Tarif

3. Gültigkeit

Antrag muss bis zum 10. des Vormonats vollständig und im Original eingereicht werden! Ausgabe immer ab 1. eines Monats!
Der Zeitraum muss zwischen August 2020 und August 2021 liegen.

Von: /
Bis: /

4. Ermäßigung bei Geschwistern

(2. Kind zusätzlich 5 % und ab dem 3. Kind 100 % Zuschuss!)

Voraussetzung: Antragsteller, Adressdaten und Kontoinhaber sind bei allen Kindern identisch!
Tragen Sie alle Kinder nach Alter vom ältesten zum jüngsten Kind geordnet ein. Für jedes Geschwisterkind muss ein gesonderter Antrag ausgefüllt werden!

Nr.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Schultyp, Ort und Name der besuchten Schule
Spezial-
verkehr
Geschwisterkind 1
Geschwisterkind 2
Geschwisterkind 3
Geschwisterkind 4
Geschwisterkind 5

5. Empfänger von Sozialleistungen

Asylbewerber/Sozialhilfe/Grundsicherung im Alter/Erwerbsminderung/Grundsicherung für Arbeitssuchende/ Hartz IV/Wohngeld/Kinderzuschlag

Bitte senden Sie die ausgefüllte Bestellung des subventionierten Schülerfahrausweises sowie eine Kopie Ihres Bewilligungsbescheides zum Landkreis Havelland, Schulverwaltungsamt, Platz der Freiheit 1 in 14712 Rathenow. Nach Bestätigung durch den Landkreis wird uns die Bestellung dann zur Bearbeitung zugesandt.

6. Zahlungsweise

7. Bankverbindung und Einzugsermächtigung



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